原发性肺癌诊疗指南 - 全文 - IVD 法规知识助手

1 原发性肺癌诊疗指南（2022 年版）一、概述原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤。从病理和治疗角度，肺癌大致可以分为非小细胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer， SCLC）两大类，其中非小细胞肺癌约占80%～85%，包括腺癌、鳞癌等组织学亚型，其余为小细胞肺癌。由于小细胞肺癌独特的生物学特点，治疗上除了少数早期病例外，主要采用化学治疗(化疗)和放射治疗（放疗）相结合的综合治疗。如果没有特别说明，肺癌指代非小细胞肺癌。肺癌是我国30 年来发生率增长最快的恶性肿瘤，20 世纪70 年代中期开展的我国第一次死因回顾调查资料表明，当时我国肺癌死亡率为5.47/10 万，在癌症死因中，排在胃癌、食管癌、肝癌和宫颈癌之后，居第5 位，占全部癌死亡的7.43%。我国第二次死因抽样调查结果显示，20 世纪90 年代肺癌死亡率已居癌症死因第3 位，仅次于胃癌和食管癌。在21 世纪开展的第三次死因回顾调查则显示肺癌已居癌症死亡原因首位。中国肿瘤登记中心数据显示，2015 年我国新发肺癌病例 78.7 万例，其中男性52.0 万例，女性26.7 万例，占全部恶性肿瘤发病的20.0%。全国肺癌发病率（粗率）为57.3/10 2 万，其中男性和女性分别为73.9/10 万和39.8/10 万。城市地区的肺癌发病率为59.7/10 万，农村地区为54.2/10 万；城市和农村地区的肺癌发病率均位列恶性肿瘤的第一位。 2015 年中国肺癌死亡病例63.0 万例，其中男性43.3 万例，女性19.7 万例，占全部恶性肿瘤死亡的27.0%。全国肺癌死亡率为45.9/10 万，其中男性死亡率（61.5/10 万）高于女性（29.4/10 万）。地区分布上，城市肺癌死亡率（47.5/10 万）高于农村（43.9/10 万）。从东、中、西三大经济地区来看，东部地区的肺癌死亡率最高（49.6/10 万），中部次之（47.0/10 万），西部最低（40.0/10 万）。我国肺癌死亡率在44 岁以前的人群中处于较低水平，45 岁以后快速上升，80～84 岁达到峰值（416.0/10 万），其后有所下降。城市地区和农村地区的肺癌各年龄段死亡率趋势相似。二、筛查和诊断（一）肺癌的危险因素。国家癌症中心于2021 年发布了《中国肺癌筛查与早诊早治指南（2021，北京）》。其中，对中国肺癌的主要危险因素归纳如下： 1.吸烟和被动吸烟吸烟是目前公认的肺癌最重要的危险因素。香烟在点燃过程中会形成60 余种致癌物。烟草中的亚硝胺、多环芳香碳氢化合物、苯并芘等，是对呼吸系统致癌性很强的物质。 3 1985 年，世界卫生组织国际癌症研究机构确定吸烟为肺癌病因。吸烟与肺癌危险度的关系与烟草的种类、开始吸烟的年龄、吸烟的年限、吸烟量有关。在一项对国内外公开发表的关于中国吸烟人群与肺癌的研究文献进行的Meta 分析显示，吸烟者患肺癌的风险为不吸烟者的2.77 倍（比值比：2.77， 95% 置信区间：2.26～3.40）被动吸烟也是肺癌发生的危险因素，主要见于女性。被动吸烟与肺癌的关联最早于20 世纪80 年代初报道。Stayner 等在2003 年对22 个工作场所烟草暴露与肺癌危险的研究进行Meta 分析表明，非吸烟工作者因工作环境被动吸烟肺癌的发病危险增加24%（相对风险率=1.24，95% 置信区间： 1.18～1.29），而在高度暴露于环境烟草烟雾的工作者的肺癌发病危险则达2.01（95% 置信区间：1.33-2.60），且环境烟草烟雾的暴露时间与肺癌有非常强的关联。 2.慢性阻塞性肺疾病史慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是由慢性炎症引起的气道病变，可导致肺泡破坏，支气管腔狭窄，终末期出现不可逆性肺功能障碍。在对国内外1995 年以来公开发表的探索COPD 与肺癌关联强度的研究系统检索并进行Meta 分析的结果显示，病例对照研究和队列研究中，COPD 患者患肺癌的风险分别是无COPD 者的1.43 倍（相对风险率：1.43，95%置信区间：1.14～1.81）和1.57 倍（相对风险率：1.57，95% 置信区间：1.20～2.05）。 4 3.职业暴露多种特殊职业接触可增加肺癌的发病危险，包括石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘等。 Lenters 等对1950～2009 年发表的19 篇关于石棉和肺癌的Meta 分析显示，每增加100 f /ml 石棉暴露，肺癌风险增加66.0%（相对风险率：1.66，95%置信区间：1.53～1.79）。氡是一种无色、无嗅、无味的惰性气体，具有放射性。当人吸入体内后，氡衰变产生的放射性粒子可对人的呼吸系统造成辐射损伤，引发肺癌。含铀矿区周围氡含量高，而建筑材料是室内氡的最主要来源。如花岗岩、砖砂、水泥及石膏等，特别是含放射性元素的天然石材。欧洲、北美和中国的三项汇总分析结果表明，氡浓度每增加100Bq/m 3，肺癌的危险分别增加8%（95% 置信区间：3%～16%）、11%（95% 置信区间：0～8%）和13%（95% 置信区间：1%～36%）。铍是一种碱性稀有金属，被广泛应用于航天、通讯、电子以及核工业等方面。铍和铍化合物已被美国国家毒物学办公室列为已知的人类致癌物。镍是天然存在于地壳中的金属元素。金属镍及其化合物被广泛应用于工业生产过程中，例如镍精炼和电镀。国际癌症研究机构于1987 年将镍确认为Ⅰ类致癌物。国内有学者通过体外研究证实，镍化合物（如氯化镍）可激活人肺癌细胞中的TLR4 信号途径，而TLR4/MyD88 的信号转导促进了镍诱导的人肺癌细胞的侵袭能力。 5 室内煤烟暴露是肺癌的危险因素。Zhao 等对中国人群研究的Meta 分析显示，室内煤烟暴露可使肺癌风险增加1.42 倍（比值比：2.42，95%置信区间：1.62～3.63），使女性肺癌风险增加1.52 倍（比值比：2.52，95% 置信区间：1.94～ 3.28）。 4.肺癌家族史和遗传易感性肺癌患者中存在家族聚集现象。这些发现说明遗传因素可能在对环境致癌物易感的人群和（或）个体中起重要作用。 Matakidou 等的系统评价结果显示肺癌家族史与肺癌的相对风险率为1.84（95%置信区间：1.64～2.05）；林欢等报道了 633 例的肺癌家系调查，家系中有1 个肺癌患者的调整比值比为2.11，2 个以上的肺癌患者调整比值比达到4.49。在非吸烟者中则为1.51（95%置信区间：1.11～2.06）。目前认为涉及机体对致癌物代谢、基因组不稳定、DNA 修复及细胞增殖和凋亡调控的基因多态性均可能是肺癌的遗传易感因素，其中代谢酶基因和DNA 损伤修复基因多态性是其中研究较多的两个方面。 5.其他与肺癌发生有关的其他因素还包括营养及膳食、体育锻炼、免疫状态、雌激素水平、感染（人类免疫缺陷病毒、人乳头瘤病毒）、肺部慢性炎症、经济文化水平等，但其与肺癌的关联尚存在争议，需要进一步研究评价。（二）高危人群的筛查。 6 在高危人群中开展肺癌筛查有益于发现早期肺癌，提高肺癌的生存率。低剂量螺旋CT 发现早期肺癌的敏感度是常规X 线胸片的4～10 倍，可以早期检出周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示，低剂量螺旋CT 年度筛查能发现 85%的Ⅰ期周围型肺癌，术后10 年预期生存率达92%。美国全国肺癌筛查试验证明，低剂量螺旋CT 筛查可降低高危人群20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。欧洲肺癌筛查试验最新研究显示，通过低剂量螺旋CT 筛查，男性肺癌死亡率降低24%，女性肺癌死亡率降低33%。我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用低剂量螺旋CT 对高危人群进行肺癌筛查。美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）于2021 年最新发布的指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史（现在和既往）、氡气暴露史，职业暴露史（硅、镉、石棉、砷、铍、铬、柴油废气、镍、煤烟和煤烟灰），恶性肿瘤病史，一级亲属肺癌家族史，慢性阻塞性肺气或肺纤维化病史，被动吸烟史。按风险状态分为以下2 组。 1.高危组年龄≥50 岁，吸烟史≥20 包年。 2.低危组年龄＜50 岁和/或吸烟史＜20 包年。 NCCN 指南建议高危组进行肺癌筛查，不建议低危组进行 7 筛查。国家癌症中心于2020 年发布的《中国肺癌筛查标准》以及2021 年最新发布的《中国肺癌筛查与早诊早治指南（2021，北京）》中，建议对肺癌高危人群进行肺癌筛查。建议肺癌高危人群应符合以下条件之一：（1）吸烟：吸烟包年数≥30 包年，包括曾经吸烟≥30 包年，但戒烟不足15 年。（2）被动吸烟：与吸烟者共同生活或同室工作≥20 年。（3）患有COPD。（4）有职业暴露史（石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘）至少1 年。（5）有一级亲属确诊肺癌。注1：吸烟包年数=每天吸烟的包数（每包20 支）×吸烟年数注2：一级亲属指父母、子女及兄弟姐妹（三）临床表现。肺癌的临床表现具有多样性但缺乏特异性，因此常导致肺癌诊断的延误。周围型肺癌通常不表现出任何症状，常是在健康查体或因其他疾病行胸部影像学检查时发现的。肺癌的临床表现可以归纳为：原发肿瘤本身局部生长引起的症状，原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状，肿瘤远处转移引起的症状以及肺癌的肺外表现（如副肿瘤综合征）等。 1.原发肿瘤本身局部生长引起的症状这类症状和体征包括：（1）咳嗽，咳嗽是肺癌患者就诊 8 时最常见的症状，50%以上的肺癌患者在诊断时有咳嗽症状。（2）咯血，肺癌患者大约有25%～40%会出现咯血症状，通常表现为痰中带血丝，大咯血少见。咯血是最具有提示性的肺癌症状。（3）呼吸困难，引起呼吸困难的机制可能包括以下诸多方面，原发肿瘤扩展引起肺泡面积减少、中央型肺癌阻塞或转移淋巴结压迫大气道、肺不张与阻塞性肺炎、肺内淋巴管播散、胸腔积液与心包积液、肺炎等。（4）发热，肿瘤组织坏死可以引起发热，肿瘤引起的继发性肺炎也可引起发热。（5）喘鸣，如果肿瘤位于大气道，特别是位于主支气管时，常可引起局限性喘鸣症状。 2.原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状原发肿瘤直接侵犯邻近结构如胸壁、膈肌、心包、膈神经、喉返神经、上腔静脉、食管，或转移性肿大淋巴结机械压迫上述结构，可以出现特异性的症状和体征。包括：胸腔积液，声音嘶哑，膈神经麻痹，吞咽困难，上腔静脉阻塞综合征，心包积液，Pancoast 综合征等。 3.肿瘤远处转移引起的症状最常见的是中枢神经系统转移而出现的头痛、恶心、呕吐等症状。骨转移则通常出现较为剧烈而且不断进展的疼痛症状等 4.肺癌的肺外表现除了肿瘤局部区域进展引起的症状和胸外转移引起症状以外，肺癌患者还可以出现瘤旁综合征。肺癌相关的瘤旁 9 综合征可见于大约10%～20%的肺癌患者，更常见于小细胞肺癌。临床上常见的是异位内分泌、骨关节代谢异常，部分可以有神经肌肉传导障碍等。瘤旁综合征的发生不一定与肿瘤的病变程度正相关，有时可能会先于肺癌的临床诊断。对于合并瘤旁综合征、可手术切除的肺癌来说，症状复发对肿瘤复发有重要提示作用。（四）体格检查。 1.多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。 2.患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性关节疼痛、男性乳腺发育、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。 3.临床表现高度怀疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征、霍纳综合征、Pancoast 综合征等提示局部侵犯及转移的可能。 4.临床表现高度怀疑肺癌的患者，体检发现肝大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等，提示远处转移的可能。（五）辅助检查。 1.实验室检查（1）实验室一般检测：患者在治疗前，需要行实验室常规检测，以了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施。 1）血常规。 10 2）肝功能、肾功能及其他必要的生化免疫等检测。 3）凝血功能检测。（2）血清学肿瘤标志物检测：目前美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标志物专家组推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA），神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE），细胞角蛋白19 片段（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）和胃泌素释放肽前体（pro-gastrin-releasing peptide，ProGRP），以及鳞状上皮细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCCAg）等。以上肿瘤标志物联合使用，可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。 1）辅助诊断：临床诊断时可根据需要检测肺癌相关的肿瘤标志物，行辅助诊断和鉴别诊断，并了解肺癌可能的病理类型。 ①SCLC：NSE 和ProGRP 是辅助诊断SCLC 的理想指标。 ②NSCLC：在患者的血清中，CEA、SCC 和CYFRA21-1 水平的升高有助于NSLCL 的诊断。一般认为SCC 和CYFRA21-1 对肺鳞癌有较高的特异性。若将NSE、CYFRA21-1、ProGRP、 CEA 和SCCAg 等指标联合检测，可提高鉴别SCLC 和NSCLC 的准确率。 2）注意事项 ①肿瘤标志物检测结果与所使用的检测方法密切相关，不同检测方法得到的结果不宜直接比较。在治疗观察过程中， 11 如果检测方法变动，必须使用原检测方法同时平行测定，以免产生错误的医疗解释。 ②各实验室应研究所使用的检测方法，建立适当的参考区间。 ③不合格标本如溶血、凝血、血量不足等可影响凝血功能、NSE 等肿瘤标志物甚至肝、肾指标等的检测结果。 ④标本采集后需尽快送检，标本放置过久可影响ProGRP 等肿瘤标志物及其他实验室指标的检测结果。 2.影像学检查肺癌的影像检查方法主要包括：X 线胸片、CT、MRI、超声、核素显像、PET 等方法。主要用于肺癌诊断和鉴别诊断、分期和再分期、评估手术可切除性、疗效监测及预后评估等。影像学检查是无创检出和评价肿瘤的最佳方法，影像学信息使临床医师对于肿瘤预后的判断和治疗决策的制订都更有把握。在肺癌的诊治过程中，应根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。（1）胸部X 线片检查：在我国，X 线胸片正、侧位常是基层医院发现肺部病变的基本影像检查方法，对早期肺癌的诊断价值有限，一旦X 线胸片怀疑肺癌应及时行胸部CT 检查。（2）胸部CT 检查：胸部CT 是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像检查方法。 CT 能够显示X 线胸片上难以发现的影像信息，可以有效地检 12 出早期肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围。对于肺癌初诊患者胸部CT 扫描范围应包括双侧肾上腺。对于难以定性诊断的胸部病变，可采用CT 引导下经皮肺穿刺活检术来获取细胞学或组织学诊断。肺癌的传统影像学分型是根据肺癌的发生部位分为中央型、周围型和特定部位。中央型肺癌发生在主支气管及叶、段支气管，常引起继发的阻塞性改变。周围型肺癌发生在段支气管远端。特定部位的肺癌如肺上沟瘤。 1）中央型肺癌：中央型肺癌多数为鳞癌、小细胞癌，近年来腺癌表现为中央型肺癌者也有所增多。早期中央型肺癌表现为支气管壁局限性增厚、内壁不规则、管腔狭窄，肺动脉伴行的支气管内条状或点状（轴位观）密度增高影，通常无阻塞性改变。影像表现有时可以阻塞性肺炎为主，在抗炎治疗后炎症消散，但仍需注意近段支气管壁是否增厚。中晚期中央型肺癌以中央型肿物和阻塞性改变为主要表现，阻塞性改变最早为阻塞性肺气肿，再进一步发展为阻塞性肺炎和肺不张。阻塞肺的近端常因肿瘤而外突，形成横“S”征。支气管不完全阻塞时CT 可见支气管充气征。增强CT 常可以看到扩张、充满黏液的支气管。少部分中央型肺癌可以表现为沿段及亚段支气管铸型的分支状改变。CT 薄层（重建层厚 1 ～1.25mm ）增强扫描及多平面重组（multiplanar reformation，MPR）在中央型肺癌术前评估中有重要的价值，应常规应用。如无禁忌证，应行增强扫描。中央型肺癌伴肺 13 不张时，MRI 对于区分肿瘤与肺不张有一定帮助，T2WI 肺不张的信号高于肿瘤，T1WI 增强扫描肺不张强化程度高于肿瘤。 2）周围型肺癌：通常将肺内直径≤1cm 的局限病变称为小结节，1cm＜直径≤3cm 的局限病变称为结节，而直径＞3cm 者称为肿物。分析影像表现时，结节或肿物的大小、形态、密度、内部结构、瘤-肺界面及体积倍增时间是最重要的诊断指征。观察结节/肿物的特征时，应常规应用薄层CT（层厚1～1.25mm），MPR 可在各方向观察结节的形态，有助于定性诊断。对于实性结节，鉴别诊断时可以根据情况选择增强扫描、双期增强扫描和动态增强扫描。肺内亚实性结节特别是纯磨玻璃结节，建议只使用薄层平扫。 a.大小和形态：典型周围型肺癌多呈圆形、椭圆形或不规则形，多呈分叶状。随着体检的逐步普及，影像学表现为肺小结节和肺结节的早期肺癌越来越多。此时根据肿物轮廓和边缘特征，诊断相对容易。 b.密度 CT 平扫：可以根据结节是否掩盖肺实质，分为实性结节、部分实性结节和纯磨玻璃结节（后两者统称为磨玻璃结节或亚实性结节）。纯磨玻璃结节呈单纯磨玻璃样密度，为肿瘤沿肺泡构架匍匐生长，不掩盖肺实质，病变内可见周围肺血管穿行；实性结节完全掩盖肺实质，无磨玻璃样密度成分；部分实性结节两种成分兼有。持续存在的磨玻璃结节，根据大小及密度，多与不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润性 14 腺癌及浸润性腺癌有关。表现为磨玻璃结节的肺癌有多发倾向，术前应仔细观察全肺薄层CT，有利于治疗方案的确定。增强扫描：增强CT 扫描与平扫比较，以增加15～20HU 作为鉴别良恶性病变的阈值，周围型结节难以诊断时可以选择双期增强扫描及动态增强扫描进一步辅助诊断。 c.内部结构支气管充气征和空泡：可见于肺癌、肺炎性病变或淋巴瘤，但以肺癌较多见。薄层CT 显示较好，常与空泡征同时存在。图像后处理技术如MPR 有助于显示斜行的支气管充气征。空泡一般指1mm 左右的小空腔，常见于腺癌，约占20％～ 25％，常为多个，部分可能为充气支气管的轴位相，也可是未被肿瘤充填的残余含气肺泡。钙化：薄层CT 发现结节内钙化的概率远大于常规CT，约6％～10％肺癌内可出现钙化，钙化位于结节/肿物中央呈网状、弥漫小点胡椒末状及不定形状者多为恶性，弥漫性致密钙化、分层样或爆米花状钙化几乎全为良性。高空间分辨力算法会产生边缘增强伪影，容易勾画出结节边缘高密度，易误为钙化，应用标准算法或软组织重建算法可避免这类伪影。空洞和囊腔：空洞一般认为是坏死物经支气管排出后形成，可达1～10cm，可为中心性，也可为偏心性。空洞壁多为0.5～3cm，厚壁空洞和内壁凹凸不平支持肺癌的诊断。囊腔通常认为一部分是肺大疱或肺囊肿壁上发生的癌，一部分 15 为肿瘤内部形成活瓣效应所致，病变可以位于囊腔一侧生长，也可以围绕囊腔生长，囊腔壁多不均匀，肿瘤的主要成分可以是实性，也可以磨玻璃成分为主。肺实变：肿瘤沿肺泡壁生长浸润，尚未完全破坏肺泡间隔，但使肺泡壁增厚或邻近肺泡内有分泌物，部分肺泡内仍有含气，形成肺实变，亦称为肺炎型改变。增强扫描时可见在实变的肺组织中穿行的强化血管，CT 图像上称为血管造影征。可见于肺黏液型腺癌，也可见于阻塞性和感染性肺炎、淋巴瘤、肺梗死和肺水肿。 d.瘤-肺界面：结节边缘向周围伸展的线状影、近结节端略粗的毛刺样改变，多见于肺癌。通常厚度＜2mm 者称细毛刺，＞2mm 者称粗毛刺。形成毛刺的病理基础为肿瘤侵犯邻近小叶间隔、瘤周肺实质纤维变和（或）伴有炎细胞浸润所致。 e.邻近结构胸膜改变：胸膜凹陷征是从结节或肿物至胸膜的细线状或条状密度增高影，有时外周呈喇叭口状，大体病变可见局部胸膜凹陷。主要由肿物内成纤维反应造成的瘢痕收缩牵拉局部胸膜所致，其内可充填有液体或胸膜外脂肪，以肺腺癌最为常见。上述线状改变较厚或不规则者应考虑有肿瘤沿胸膜浸润的可能。卫星病灶：以肺腺癌多见，常可呈结节或小片状，卫星瘤灶与主病灶位于同一肺叶者属T3 期，位于同侧肺内属T4 16 期。良性病变特别是肺结核也可见卫星病变。 f.肿瘤体积倍增时间：肿瘤体积倍增时间是指肿瘤体积增长1 倍（直径增长约26%）所需的时间，是判断良恶性的重要指标之一。不同病理类型的肺癌，生长速度有明显差异，倍增时间变化很大，一般＞30 天、＜400 天，鳞癌＜腺癌＜微浸润腺癌或原位腺癌＜不典型腺瘤样增生，纯磨玻璃结节的体积倍增时间常＞800 天。三维体积测量更易于精确对比结节体积的变化，确定倍增时间。 3）肺上沟瘤：CT 可以显示肺尖部病变，可鉴别肿物与胸膜增厚，显示骨破坏、胸壁侵犯范围以及肿瘤是否向颈根部侵犯。增强CT-MPR 和最大密度投影的应用非常重要，后者主要用于显示大血管如锁骨下动脉是否受侵。MRI 有很好的软组织分辨率，可以显示胸廓上口和臂丛的解剖细节，对于判断肿瘤侵犯范围和骨髓有无受侵优于CT。CT 在判断骨皮质受侵方面优于MRI。 4）肺癌影像鉴别诊断 a.支气管阻塞性病变的鉴别诊断：支气管阻塞性病变的原因可以分为以下几种。肿瘤性：包括中央型肺癌，支气管腔内良性肿瘤如错构瘤、乳头状瘤等，炎性肌成纤维细胞瘤，少数情况转移瘤和淋巴瘤可引起支气管阻塞性改变。感染性：结核、结节病、右肺中叶综合征等。其他：异物、支气管结石症、肺淀粉样变性等。 17 a1 中央型肺癌：如前述。 a2 结核：肺内表现以一段或多段受累多于全叶受累。有时可见不同肺叶或对侧有播散病变。如果全叶均为干酪性病变则该叶体积可增大，叶间裂膨隆，内可有空洞。肺癌引起的阻塞性改变多为阻塞远端全段或叶或肺不张（或炎症）。结核性支气管病变可致支气管扭曲狭窄，也可为不规则支气管扩张充气，病变近端无肿物，是与肺癌的重要鉴别点，有时支气管壁可见到钙化，更支持结核的诊断。有支气管腔狭窄表现时与肺癌鉴别较困难。结核所致的肺门或纵隔肿大淋巴结发病部位与淋巴引流区无明显相关，可有钙化或边缘环形强化，边缘模糊、融合呈多环形是结核的典型表现。肺癌的转移淋巴结与引流区分布有关，淋巴结边缘环形强化偶可见于鳞癌的转移，但罕见于腺癌、小细胞癌。 a3 支气管腔内肿瘤：支气管腔内良性肿瘤罕见，肺错构瘤、乳头状瘤、神经源性肿瘤等均可引起不同程度阻塞性改变。支气管腔内软组织密度肿物或结节伴肺不张而无纵隔、肺门淋巴结肿大时，影像很难鉴别良、恶性肿瘤，但良性肿瘤非常罕见，术前多诊断为中央型肺癌，临床病史较长、多次支气管检查无恶性证据时，应考虑良性肿瘤可能。支气管腔内错构瘤薄层CT 多能检出脂肪密度、钙化灶，鉴别相对容易。此外，位于支气管腔内的炎性肌成纤维细胞瘤可伴阻塞 18 性肺炎和肺不张，属于低度恶性间叶性肿瘤。 a4 支气管内异物：有异物吸入史，反复固定部位的感染支持异物伴阻塞性改变的诊断。CT 检查如果发现支气管腔内脂肪密度灶（脂类吸入）或高密度灶（骨的吸入）时诊断较容易。 b.孤立性肺结节/肿物的鉴别诊断：孤立性肺结节/肿物病因如下。肿瘤性：恶性肿瘤包括周围型肺癌、单发肺转移瘤、恶性淋巴瘤、肺恶性间叶瘤；良性肿瘤包括错构瘤、硬化性肺细胞瘤等。感染性炎性病变：结核球、球形